تنگی مادرزادی محل اتصال حالب به لگنچه (UPJO) را چگونه جراحی می کنند؟
تنگی محل اتصال حالب به لگنچه (UPJO) یعنی چه؟
تنگی محل اتصال جال به لگنچه کلیه (UPJO) شایعترین دلیل انسداد مادرزادی حالب است که موجب اتساع و هیدرونفروز کلیه ها و در نهایت آسیب غیر قابل برگشت به کلیه ها می گردد.بر طبق آمار از هر 1500 جنین یک نفر مبتلا به این تنگی می شود که در کلیه طرف چپ و در پسر بچه ها شایعتر می باشد.حدودا در 10-15 درصد می تواند تنگی دوطرفه باشد.خوشبختانه با انجام سونوگرافی در دوران حاملگی این تنگی به راحتی قابل تشخیص می باشد و لذا پزشک و مادر می توانند با تشخیص و درمان به موقع این تنگی ،از آسیب رسیدن به کلیه جنین پیشگیری کنند.
در واقع هر گونه تنگی در لوله حالب به منزله فشار به کلیه و خفه کردن کلیه می باشد.و لذا انسداد حالب جزء عمل های اورژانس اورولوژی به شمار می آید.
حالب کدام قسمت می باشد؟
حالب (میزنای) لوله ای باریک می باشد که ادرار تولید شده از کلیه ها را وارد مثانه می کند .ادرار بعد از تولید در کلیه وارد لگنچه شده و وارد ایم مسیر باریک شده و با حرکات دودی یا پریستالتیسم ایم مسیر را که حدود 25 تا 30 سانتیمتر می باشد طی می کند و وارد مثانه شده و از طریق مجرا ویا پیشابراه خارج می گردد.
آناتومی حالب به چه صورتی است؟
حالب دارای سه قسمت اصلی و مهم می باشد:قسمتی در شکم ،بخشی در لگن و قسمتی در ضخامت جدار مثانه .سه محل تنگی در طول مسیر 30 سانتی مسیر حالب وجود دارد:محلی که از لگنچه کلیه جدا می گردد ،در محل عبور شریان آیورت و دیگری در محل ورود به مثانه پس زمانی که سنگی از کلیه خارج می گردد در یکی از این سه مکان امکان دارد گیر کند.
تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) دارای چه علایمی می باشد؟
تنگی مادر زادی محل اتصال حالب به لگنچه در اکثر موارد بدون علامت می باشد ودر سونوگرافی پیش از تولد تشخیص داده می شود. دیگر علایم شامل توده شکمی ،درد شکم ،استفراغ ،اختلال رشد ،خون در ادرار (هماچوری ) ،علایم عفونت ادراری و ندرتا پر فشاری خون است.داشتن درد خفیف و متناوب در پهلو ها بعد از خوردن مایعات یکی دیگر از نشانه های تنگی حالب یا لگنچه یا UPJO است.در برخی از مواقع عفونت اضافه شده به کلیه و تب و لرز می تواند یک نشانه دیگر باشد.در موارد شدید و بی علامت ،هنگامی تشخیص داده می شود که کلیه از کار افتاده است. می توان گفت که سنگ کلیه از سایر عوارض آن است.
در صورتی که کودک این علایم را داشت باید سریعا به پزشک اورولوژی مراجعه کرد!!!
نداشتن توانایی شیر خوردن
تب و لرز
درد پهلوها
عفونت ادراری
بالا نرفتن وزن کودک
دلیل تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) چه چیزی می باشد؟
تقسیم بندی های مختلفی برای دلایل انسداد و یا تنگ شدن لوله حالب ذکر شده است که می توان به صورت کلی به دو نوع مادزادی و اکتسابی آن اشاره کرد.
شایعترین دلیل انسداد جالب با منشا مادرزادی ،UPJO یا تنگی محل اتصال حالب به کلیه ها است که به دلیل عبور رگ غیر طبیعی از گلوگاه کلیه و اثر فشاری آن لوله حالب انسداد پیدا کرده و یا تنگ می گردد و این که به دلیل مادرزادی آن بخش از داخل تنگ می باشد.این تنگی را می توان پیش از تولد و در رحم زن حامله تشخیص داد که در سونوگرافی شکمی از حامله کلیه ها به طور کامل گشاد می باشند.
چگونگی تشخیص تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه(UPJO):
پزشک فوق تخصص اورولوژی با توجه به معاینه یکی از موارد زیر را تجویز خواهد کرد :
- اسکن هسته ای DMSA:در این اسکن عملکرد افتراقی کلیه های مشخص می گردد در صورتی که عملکرد کلیه مبتلا بیش از 40 درصد باشد ،می توان کودک را تحت نظر قرار داد.اگر عملکرد کلیه مبتلا به میزان 5درصد یا یشتر نسبت به مطالعه قبلی افت داشته باشد ،توصیه به جراحی می شود.
- اسکن هسته ای DTPA: در صورتی که در عکس مثانه برگشت ادراری مشاهده نشود و قطر لگنچه بیش از 15 میلیمتر باشد ؛اسکن هسته ای کلیه از نوع DTPA با تزریق داروی مدر در خواست می شود که در این شرایط وجود تنگی به صورت تاخیر در تخلیه ماده بروز می کند .توصیه می کنیم که اسکن را حداقل 6 هفته بعد از تولد انجام دهید.
- VCUG:در صورت اتساع حالب و لگنچه در سونوگرافی ،عکس مثانه در حال ادرار کردن گرفته می شود (voiding cystourethrogrsphy) .بهتر می باشد که پیش از عکس مثانه پسر ها ختنه شده باشند؛ و کشت ادرار می بایست منفی باشد.دوز آنتی بیوتیک از 2 روز پیش از انجام عکس یا اسکن مثانه تا یک هفته بعد افزایش پیدا می کند تا خطر پیدایش عفونت ادراری پایین بیاید.در عکس مثانه ،ماده حاجب به وسیله ی لوله ای به نام سوند وارد مثانه شده ؛عکس در حال پر شدن مثانه و ادرار کردن گرفته می شود.در زمان انجام عکس مثانه در حال ادرار کردن باید توجه شود که از پر کردن سریع و بیش از حد مثانه خودداری شود ،تا خطر آسیب ناشی از انجام آزمایش به حداقل برسد.این آزمایش حدود 30-45 دقیقه زمان نیاز دارد.پس از انجام ازمایش امکان دارد کودک تا 1-2 روز در زمان ادرار کردن احساس ناراحتی بکند.و لکه های کوچک خون مشاهده شود.اگر درد زیاد ادامه داشت ویا کودک تب داشت باید با پزشک تماس گرفت.
- سونوگرافی:نخستین سونوگرافی بعد از تولد 1-4 هفته پس از به دنیا آمدن انجام می گردد.بهتر می باشد ارزیابی بر اساس سونوگرافی سه روز بعد از تولد نباشد.قطر لگنچه تا 6 میلی متر طبیعی تلقی می گردد.قطر حالب بیش از 5 میلیمتر غیر طبیعی به حساب می آید.قطر لگنچه بیش از 15 میلیمتر دارای اهمیت می باشد ضخامت پارانشیم کلیه نیز حائز اهمیت است.
چه هنگام تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO) نیازمند جراحی می باشد؟
- داشتن درد شکم و دیگر علایم وابسته به انسداد مانند تهوع و استفراغ
- تشدید پیشرونده هیدرونفروز یا تورم کلیه ها با سپری شدن زمان
- هیدرونفروز یا تورم شدید کلیه در بدو مراجعه ،و قطر حالب بیش از 13 میلیمتر
- بیماری بدون علامت اما عمکرد کلیه مبتلا کمتر از 35-40 درصد
- داشتن بیش از 5 درصد کاهش در عملکرد کلیه مبتلا نسبت به مطالعه قبلی
- فشار خون بالا ثانویه
- دیده شدن خون در ادرار (هماچوری)
- عفونت ادراری راجعه
رشو های مختلف جراحی تنگی حالب کدامند؟
- اندوسکوپیک
- لاپاراسکوپیک
- جراحی باز
جراحی اندوسکوپیک تنگی محل اتصال حالب به مثانه :
در این روش جراحی نیاز به ایجاد برش جراحی در زیر شکم نمی باشد .در جراحی اندوسکوپیک ،دستگاه سیستوسکوپ از طریق مجرای ادراری وارد حالب شده ،به وسیله بالن یا سیم کوتر محل تنگی باز می گردد.سیستوسکوپ یک لوله کوچی می باشد که دوربین نور در انتهای ان واقع شده اشت ،و به کمک آن داخل مثانه مشاهده می شود.
ستیز سیستوسکوپ باید متناسب با سن کودک و ظریف باشد.این روش از عمل جراحی حدود یک ساعت زمان می برد و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.در حین عمل لوله ای به نام “دابل جی استنت” یا لوله DJ به طور موقت درون حالب گذاشته می شود تا محل اتصال حالب به مثانه ترمیم شود ؛و بعد از 4-6 هفته خارج می گردد.مدت بستری حدودا 1-2 روز طول می کشد.در صورتی که طول تنگی حالب کمتر از 5/1 سانتیمتر باشد ،میزان موفقیت جراحی اندوسکوپیک تقریبا 80-85 % خواهد بود.در این نوع از بیماران ادرار خونی به دنبال عمل یم عارضه خود محدود شونده می باشد.
جراحی پیلو پلاستی تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه (UPJO):
بهترین روش جراحی که به وسیله فوق تخصص کلیه یا اندواورولوژیست انجام می گردد،روش لاپاراسکوپی می باشد.که در این روش با استفاده از سه سوراخ ریز در شکم محل تنگی مشخص شده و قطع می گردد و دوباره حالب به لگنچه پیوند زده می شود.به این عمل پیلوپلاستی می گویند در این روش با دقت به این مسئله که شکاف ایجاد نمی گردد ،جای زخم عمل جراحی باقی نمانده و درد پس از عمل کمتر شده و بیمار سریعاً می تواند به فعالیت روزانه باز گردد.در این روش نیز لوله DJ گذاشته می شود و پس از 4 هفته با سیستوسکوپ خارج می گردد.
گزارش مواری از عمل جراحی پیلوپلاستی UPJOمنحصر به فرد با لاپاراسکوپی :
بر تعدادی بیمار مبتلا به چرخش مادرزادی کلیه بودند و عروق کلیه موجب ایجاد تنگی شدید حالب به لگنچه شده بود،پزشکان توانستند برای نخستین بار با استفاده از لاپاراسکوپ محل عروق کلیه را جابجا نمایند و در نتیجه خونرسانی کلیه آسیب ندیده و سپس محل تنگی بریده و پیوند دوباره انجام شد و اسکن بعد از عمل نشان دهنده موفقیت عمل ها بود.
